No Image

Согласие на прохождение полиграфа образец

4 просмотров
16 ноября 2019

Приложение N 5
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации

>
N 6. Задание на проведение опроса с использованием полиграфа (ОИП)
Содержание
Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ от 16 ноября 2016 г. N 357 "Об утверждении Инструкции об организации.

© ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", 2019. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном согласии на прохождение психофизиологического

обследования с применением полиграфа (детектора лжи)

Вследствие сделанного мне предложения со стороны руководства _________________________________________________________________________________

Даю добровольное согласие на проведение в отношении меня психофизиологического обследования с применением полиграфа (далее ПФО) по обстоятельствам связанным с _________________________________________________________________________________ Подтверждаю, что данное решение мной принято добровольно, без принуждения с чьей-либо стороны.

Мне разъяснено, что производство психофизиологического обследования с применением полиграфа может быть осуществлено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении.

Мне также разъяснены следующие права обследуемого лица при производстве ПФО:

· Получить от специалиста разъяснения о порядке производства ПФО.

· Ознакомиться до начала тестирования на полиграфе с содержанием тем вопросов, которые будут заданы, а при необходимости участвовать в их корректировке.

· Отказаться участвовать в производстве ПФО (на любой его стадии), отвечать на отдельные вопросы (с указанием или без указания причин).

· Предоставлять инициатору ПФО любые документы, подтверждающие, по мнению обследуемого лица, наличие обстоятельств, препятствующих производству ПФО.

· Ходатайствовать об изменении сроков производства ПФО.

Мне разъяснено, что результаты ПФО носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только инициатору ПФО, или руководству _________________________________________________________________________________

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2008 № 152-ФЗ «О персональных данных» , как с использованием средств автоматизации, так и без таковых. Указанные мною персональные данные предоставляются в целях производства обследования с применением полиграфа. Настоящее согласие действует с момента его подписания в течение всего срока обработки персональных данных. Обработка персональных данных прекращается по достижению цели их обработки.

Читайте также:  Протокол осмотра места пожара заполненный

При этом я информирую, что не имею каких – либо заболеваний, которые препятствовали бы данному обследованию. Я не нахожусь: в состоянии алкогольного, наркотического или иного опьянения; физического или психологического истощения.

Для женщин – « На момент прохождения ПФО беременной не являюсь ».

Заполнено и подписано собственноручно

"_____" _____________2015 года _________________ /____________/ (фамилия) (подпись) По окончании ПФО я подтверждаю, что в процессе его проведения на меня не оказывалось какое-либо физическое или психологическое давление. Претензий по проведению ПФО не имею.

"______"____________2015 года _________________ /____________/

Все виды специальных психофизиологических исследований (СПФИ) с применением полиграфа проводятся только с добровольного согласия человека, при этом отказ от исследования не может являться основанием для каких-либо санкций против него, типа (понижения в должности, увольнения с работы, лишения премии или понижения должностного оклада и т.п.).

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ СОГЛАСИИ
на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа

Дата рождения _____________________________________________________________

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие пройти проверку на полиграфе.

До меня доведены предоставленные мне в ходе обследования права. Мне объяснили процедуру проверки, и я не имею возражений по существу её проведения.

Полностью освобождаю специалиста, проводящего обследование, от всех претензий и исков в связи с данной проверкой и не намерен(а) предъявлять их в будущем, поскольку соглашаюсь на её проведение без принуждения.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных и предоставление результатов тестирования заинтересованной стороне — инициатору проверки на полиграфе, который самостоятельно примет решение о целесообразности учета полученной информации.

В ходе тестирования ведется аудио и видеозапись. Предварительно я был (а) поставлен (а) в известность, что никто не может заставить меня пройти эту проверку против моей воли.

Читайте также:  Кондранина татьяна геннадьевна новокузнецк

Свое решение о прохождении тестирования с применением полиграфа я принимаю осознанно, без всякого физического, психологического или какого бы то ни было иного давления с чьей-либо стороны.

Одновременно заявляю, что не имею каких-либо заболеваний и причин, которые могли бы препятствовать проверке на полиграфе.

Заявление получил и права разъяснил

Специалист-полиграфолог _____________________/ ________________________/

Комментировать
4 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
Adblock detector